 宜昌交通事故律师郑磊团队核心提示：1、保险公司对“非医保用药不赔”的格式条款排除投保人主要权利，应属无效。 2、赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。原告是没有举证的义务的，也没有举证的必要。 3、用药是医院的行为，只有专门医务人员才可能控制用药的范围；医生是根据伤者的身体特征与伤情，作出用药的选择；外人的推论与猜测，是与法无据与理相悖的。 案 情 车祸后保险公司以“非医保用药”为由拒赔 2010年5月25日，某出租汽车公司为其所有的粤×号轿车投保了交强险和第三者责任保险等险种。同年9月13日15时许，某出租车公司员工熊某驾驶上述投保轿车与林某驾驶的二轮摩托车发生碰撞，造成林某轻伤和摩托车受损的交通事故。经交警部门认定，熊某承担事故的全部责任。肇庆市端州区法院就该交通事故纠纷判决保险公司在其承保的机动车交强险责任限额内赔偿林某1.9万元，某出租车公司在交强险限额范围外赔偿林某经济损失2.1万元。 某出租车公司依法履行了义务，并以其投保了不计免赔的第三者责任险为由，要求保险公司对该笔款项承担理赔责任。保险公司只向出租车公司支付了1.5万元，认为依据“非医保用药不予赔付”的约定，保险公司不承担赔付义务。某出租车公司向保险公司索赔未果，遂向端州区法院提起诉讼。 审 判 无法证明非医保用药不合理保险公司败诉 端州区法院审理认为，受害人林某在医院接受治疗，由医生根据病情决定用药，林某和某出租汽车公司均无法掌控，且保险公司也未提供有效证据证明林某的非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支，应承担举证不能的法律后果，遂依法判令保险公司向某出租车公司支付林某的非医保用药费用6000元。宣判后，保险公司上诉至肇庆市法院，肇庆市中院裁定驳回上诉，维持原判。 法官说法 保险公司应对非医保药费承担理赔责任 本案的保险公司与某出租车公司成立保险合同关系。合同的订立应体现平等、自愿、公平、诚实信用等基本原则，然而保险合同通常是格式合同，投保人只能被动接受，因此对于格式合同或格式条款就不能过于强调“意思自治”和“合同自由”，而需从立法和司法上对其进行适当干预以保障双方权利义务均衡，从而保障实质上的公平正义。 1 从合同条款的效力来看 尽管保险公司对“非医保用药不赔”的格式条款已尽了说明义务，但不能以此免除其赔付责任。根据《合同法》第40条规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。本案中，林某在医院接受治疗，由医生根据病情和治疗效果决定用药，林某和某出租车公司均无法决定用药情况，更无法对医保用药和非医保用药进行甄别。约定“非医保用药不予赔付”的格式条款在一定程度上为排除投保人主要权利，免除保险人责任创造了条件，属于《合同法》规定的格式条款无效的情形，故该条款对投保人不产生法律效力。“非医保药费不予赔付”的格式条款对消费者苛以较重的义务，产生了明显不公平的结果，应对该条款予以否定评价，保险公司应对非医保药费承担理赔责任。 2 从举证责任来看 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定，“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。该司法解释并无将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围之内，而只是给予赔偿义务人对医药费的必要性和合理性提出异议的权利，异议成立的可减少赔偿义务人因受害人非合理医疗开支部分的赔偿数额。同理，在保险合同关系中，若保险公司未提供有效证据证明受害人的非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支，就应当承担举证不能的法律后果。 3 从投保人的利益期待来看 机动车第三者责任保险合同是商业性保险合同，与具有公益性和社会保障性质的医疗保险有所不同，保险公司收取的保险费用也高于医保费用，因此投保人对保险理赔的利益期待理应高于医保，且保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，若再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然对投保人有失公平。 综上所述，本案的保险公司不应以格式条款“非医保用药不赔”来免除自己的保险责任，同时保险公司不能提供证据证明林某的医药费用属于不必要或不合理的开支，即应当承担举证不能的后果，因此端州区法院判决保险公司向某出租车公司支付林某的非医保用药费用6000元合法、合理、合情。 （叶志敏 廖铭道 陈绮霞） 宜昌交通事故律师郑磊团队认为：1、保险公司在交强险及商业第三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用” 的格式条款应当认定为无效。2、用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才可能控制用药的范围；医生是根据伤者的身体特征与伤情，作出用药的选择；外人的推论与猜测，是与法无据与理相悖的。3、交通事故诉讼中，原告起诉医药费时，患者是没有任何必要提供用药明细的，该举证责任在于异议方，一般就是保险公司和其他被告。  |
